东京医途

　　伤者堀川弘一，男，五十二岁，小型货车司机，多发性外伤。 　　经过一期损伤控制手术和ICU的积极复苏，生理指标总算是从死亡线上被拉了回来。 　　低体温、酸中毒、凝血功能障碍的“死亡三联征”得到了初步纠正。 　　血压从一度只有休克水平的60，慢慢回到了90。 　　尿量也从无到有，每小时能挤出20毫升。 　　这意味着，可以进行决定他后半生质量的二期手术了。 　　在病人入院后的第27小时。 　　第二外科，也就是森本讲师带领他的团队先上。 　　目的是将之前腹腔里用于止血的填塞纱布取出，复查肠管的血运，处理之前来不及处理的污染。同时。 　　整形外科这边，可以对左下肢的外固定支架进行复查清创。 　　最棘手的骨盆重建和内固定手术，则还要择期。 　　死亡三联征被初步纠正，还不够，还要等到生理状态完全稳定。 　　终于。 　　在病人入院后的第5天。 　　高崎市国立综合医院，第一手术室内。 　　手术上的无影灯已经打开。 　　由于左侧骨盆移位，要持续监测患侧远端灌注，麻醉医把一个脉搏氧探头夹在左足趾上。 　　森本讲师站在见学室里。 　　通过玻璃窗，能够清楚地看到第一手术室里的情况。 　　接下要做的，是股骨牵引联动半骨盆闭合复位。 　　这是桐生和介提出来的方案。 　　但主刀的是今川织。 　　这是理所当然的。 　　今川织的临床技艺是尤为精湛的。 　　不仅仅是体现在四肢。 　　还包括骨盆。 　　就比如，上次群马大桥车祸，就是她将骨盆骨折的田村精密机械的田村社长，亲手救了回来。那时，她还在得意地仰头看向见学室。 　　今川织深深地吸了口气。 　　眼下堀川弘一这手术，就没那么简单了。 　　从桐生和介不知道怎么就说服了森本讲师那天起，她就几乎没真正休息过。 　　把能找到的骨盆创伤文献都认真看了一遍。 　　日文的学会集录。 　　英文的病例报告。 　　还有通过私人关系找来的经皮骶髂螺钉技术。 　　整个人就像是一块海绵，贪婪地吸收所有能找到的资料。 　　然后反复推演、模拟。 　　入路选择，复位手法，固定方式，术中出血量，术后并发症…… 　　复印纸堆了半个桌面。 　　CT胶片被她看了一遍又一遍。 　　直到今天。 　　她站在手术室里，看着已经摆放好的各种器械。 　　电钻，牵引架，C臂机，斯氏针，还有一大堆钳子和扳手。 　　今川织看了一眼对面。 　　无影灯的光线照在她的脸上。 　　但因为表情都隐藏在蓝色的口罩之后，看不出太多情绪。 　　“手术开始。” 　　今川织没有过多犹豫。 　　器械护士立刻把电钻和一枚无菌的斯氏针递了过来。 　　首先要做的是，股骨髁上牵引。 　　这个操作不难。 　　普通的整形外科医生也会。 　　下肢、髋臼、骨盆损伤，很多时候都要靠股骨或胫骨骨牵引，把长度拉回来，给后面的复位创造条件。见学室里的气氛也因此没有那么紧张。 　　北泽真一和岩崎悠介也在。 　　他们都是高崎国立综合医院整形外科的医生。 　　对于这手术，心里是有些疑虑的。 　　这种高难度的骨盆复位，即便是在东京大学或者庆应大学那种顶级医院，也未必有几个人敢独立完成。“岩崎君，你怎么看？” 　　北泽真一在一旁轻声问道。 　　“不好说。” 　　岩崎悠介摇了摇头。 　　“牵引复位的思路是好的，但实施起来太难。” 　　“是啊。” 　　北泽真一也表示赞同。 　　C臂机的位置要反复调整，骶骨的通道又那么窄，螺钉稍微偏一点就可能造成神经血管损伤。对医生的空间想象力和手感要求太高了。 　　“看看再说吧。” 　　岩崎悠介专注地看着下方。 　　他倒是想看看，这个从群马大学来的年轻女专门医，到底有多少本事。 　　手术旁。 　　桐生和介站在一助位，负责维持左下肢位置。 　　膝关节高度稳定。 　　股骨远端没有乱晃。 　　污染区被避开。 　　今川织需要的角度，他已经提前给到了。 　　“内侧进，外侧出。” 　　她确认了位置和角度后。 　　电钻启动，钻头高速旋转的蜂鸣声在手术室里响起。 　　但也没有急着一路往下钻，而是先用钻尖在标记点上压出一个浅浅的凹痕，作为引导。 　　然后，再稳稳地将钻头送了进去。 　　第一层骨皮质被钻穿。 　　进入骨髓腔时，阻力骤然减小，但她手里的力道也跟着一收。 　　没有过度深入。 　　再往前，是第二层骨皮质。 　　哢哒。 　　一声轻响，钻头停下。 　　“透视。” 　　放射线技师推来C臂机，屏幕上出现股骨远端影像。 　　桐生和介看了一眼。 　　针道干净利落，没有进入关节，也没有偏向血管神经束。 　　今川织也知道自己做得很好。 　　很可惜，现在不是停下来享受崇拜目光的时候。 　　“牵引弓。” 　　器械护士递上牵引弓。 　　巡回护士已经把床尾的牵引架和滑轮组准备好。 　　“重量先给10公斤。” 　　巡回护士在无菌区外应声。 　　按照今川织的指示，把牵引绳绕过滑轮，确认绳路没有被床架和器械卡住，然后将配重挂了上去。牵引力顺着牵引弓传到股骨远端。 　　桐生和介站在床尾，双手维持左下肢的位置。 　　堀川弘一的体重是72KG。 　　按常规，初始牵引重量是体重的1/7，之后根据复位情况再逐步增加。 　　再加上他的骨盆是垂直不稳定型。 　　过度牵引反而可能导致后方的韧带结构进一步损伤。 　　所以初始重量不能太大，要给软组织一个适应和传导力学变化的过程。 　　“透视，出口位。” 　　C臂机调整角度。 　　屏幕上，左侧半骨盆依然比右侧高出一截。 　　“还不够，牵引再加2公斤。” 　　巡回护士按医嘱增加配重。 　　今川织还在看着图像。 　　“桐生，左下肢外旋10度。” 　　“明白。” 　　桐生和介手里的动作极稳，顺着牵引方向，把患肢外旋角度一点点让出来。 　　今川织继续说。 　　“滑轮高度再低一点，牵引方向压下来。” 　　巡回护士又去调整床尾滑轮组。 　　C臂机的影像学透视结果，是同步到见学室里的。 　　“闭合了不少啊。” 　　北泽真一双手抱在胸前。 　　因为大量肠气和软组织肿胀的干扰，拍出来的画面不算很清晰。 　　但还是能看到，原本分离的耻骨联合，在牵引力的作用下，有了一点向内闭合的趋势。 　　“嗯。” 　　岩崎悠介的表情已经认真起来。 　　他算是高崎本地整形外科的创伤主力，看得比北泽真一要更深。 　　很多人能做这个操作。 　　但不是很多人都能做得这么快，这么稳。 　　左侧半骨盆现在是一个游离的整体。 　　如果单纯依靠大力的牵引，很可能会牵拉到后方的骶丛神经和髂内血管分支。 　　那里布满了复杂的血管网。 　　如果血管再次撕裂，腹膜前填塞就会彻底失效。 　　然后，就可以宣布手术结束了。 　　“出口位再看一次。” 　　今川织的声音没有变。 　　C臂机再次移动。 　　影像出来，显示左侧半骨盆确实下降了一点。 　　但还不够。 　　“再加1公斤。” 　　在今川织的吩咐下，配重再次增加。 　　桐生和介感觉到阻力从股骨远端一路传上来。 　　不是完全是重量的结果。 　　还有后环韧带、血肿、肌肉和已经撕裂的软组织一起在对抗牵引。 　　哪怕C臂机看不清楚，他也能从牵引阻力的变化里判断，左侧半骨盆正在一点点往正确的位置回来。这就是“股骨牵引联动半骨盆闭合复位术·高级”给他的底气。 　　桐生和介开口提醒。 　　“前辈，可以了。” 　　“嗯。” 　　今川织看了看他，点头应下。 　　放射线技师旋转C臂机。 　　果然如桐生和介所说的，左侧骨盆的高度已经和右侧基本齐平。 　　“入口位。” 　　C臂机又换方向。 　　监控屏幕上的影像，变成了骨盆入口位。 　　这一次。 　　见学室里原本还在低声聊天的几个医生，都慢慢安静了下来。 　　接下来，就不是“普通医生都会”的股骨牵引了。 　　出口位看的是上下。 　　入口位看的是前后和旋转。 　　左侧半骨盆向远端降下来，不代表它就可以固定了。 　　骨盆是复杂的立体结构。 　　上下对齐之后，还有前后错位和内外旋畸形要处理。 　　今川织伸手。 　　器械护士立刻递过来一把无菌扳手。 　　在一期手术中，外固定架是用来压迫减容止血的。 　　到了二期，也不用全部拆掉。 　　保留原来的外固定针，松开连接杆，把两侧针当作操纵杆来调控骨盆位置。 　　这是创伤骨科专门医应该掌握的。 　　岩崎悠介能看懂。 　　让他上，他咬咬牙也能做。 　　但想要做好，那就对术者的空间感知要求极高。 　　北泽真一就不一样了。 　　他能看懂牵引，能看懂外固定。 　　但要让他把两者和半骨盆闭合复位连在一起，就有点难为人了。 　　他的声音压低了些。 　　“今川医生，要用外固定架来调整旋转？” 　　岩崎悠介始终在看着下方的手术。 　　“一期的针位还不错，可以利用。” 　　“这是在一期就规划好了？” 　　“应该吧………” 　　岩崎悠介说完，心里也有点不确定。 　　如果是他，那么在在一期手术时，大概是没有多少余裕去想第4天到第7天后的复位。 　　止血，保命。 　　自己心里只会想着这一件事。 　　如果要说是运气的话，能把外固定针打得刚好方便二期复位，那得是被神明所眷顾之人了。一旁的森本讲师，始终没有插话。 　　他是第二外科的，看腹腔、肠管、出血和感染更熟。 　　下的大部分操作，也就看个热闹。 　　但有一点。 　　今川织开口前，桐生和介已经把左下肢角度稳住。 　　今川织刚要扳动外固定针，桐生和介的牵引方向就自动跟着微调。 　　两人的配合，实在是太默契，太顺畅了。 　　这不像是两个人。 　　倒像是一个人学会了忍术，同时站在了两个位置。 　　他做了几千手术，从未有过这种体验。 　　想到此处，森本讲师回头看了一眼。 　　专门医大泽健一正在走神。 　　“在干嘛呢？” 　　他顿时气不打一处来，立刻严厉斥责了一句。 　　“好好看，好好学！” 　　“啊？” 　　大泽健一被吓了个激灵。 　　“是！” 　　他顿时站直了，大声应道。 　　但是…… 　　学，学什么？ 　　下面不是整形外科手术么，他和森本讲师都是普外科，有什么好学的？