东京医途

　　又到了一周一次的术前总病例讨论会。 　　第一外科的会议室里。 　　空间很大，但座次的排列却极其讲究。 　　最前方并排摆着三张宽大的实木办公桌。 　　正中间的位置，坐着西村澄香教授。 　　她的手边放着一杯冒着热气的茶水，桌面上千干净净，只有一份今天会议的议程表。 　　左侧。 　　是水谷光真助教授的办公桌。 　　右侧。 　　则是武田裕一助教授的位置。 　　除了这三位之外。 　　其余所有人，不管是距离助教授只有一步之遥的讲师、还是刚入局的底层研修医，都只能坐在那种黑色的铁管折叠椅上。 　　只要看一眼，自然就能明白医局的权力边界在哪。 　　桐生和介坐在后排靠走道的位置。 　　折叠椅的坐垫有些单薄。 　　坐的时间久了，腰背难免会有些酸痛。 　　坐在他旁边的泷川拓平悄悄挪动了一下身体，想稍微缓解一下有些僵硬的后背。 　　会议室里的气氛不算严肃，但也不至于能闲聊。 　　水谷光真翻开手里的文件夹。 　　“那么，今天的总病例讨论会正式开始。” 　　“关于下周的排班。” 　　“重中之重，是原田社长的人工全髋关节置换术。” 　　他把视线落在了前排，点了点头。 　　“今川医生，请说明一下具体的病例情况和手术方案。” 　　今川织从折叠椅上站了起来。 　　她今天穿了一件质地很好的浅灰色高领毛衣，外面套着白大褂。 　　不过，她刚起身，还没站直呢。 　　市川明夫就已经手里拿着个牛皮纸袋，小步快跑，走向了前面的阅片灯。 　　手脚麻利地将几张X光片和CT片插进卡槽里。 　　啪的一声，按下开关。 　　白色的背光亮起，骨骼的影像清晰地呈现出来。 　　做完这些，他立刻退到了角落里。 　　低着头，双手交叉放在身前，暗自神伤。 　　这本来应该是新人做的…… 　　明明现在已经是二年目的研修医了，还是不行吗？ 　　今川织走到了阅片灯前。 　　今天她没有穿高跟鞋，而是换上了一双舒适的黑色平底皮鞋。 　　她拿着一根前端带着红色小圆球的金属指示棒，轻轻点在了一张骨盆正位X光片上。 　　“患者，原田信子，六十八岁。” 　　“原田不动产的社长。” 　　“右侧髋关节疼痛伴活动受限已经有五年了。” 　　“最近半年症状加重，已经严重影响到了日常的行走和生活质量。” 　　她的嗓音平稳，吐字清晰。 　　“大家可以看这里。” 　　指示棒顺着X光片上的灰白影像，缓缓滑动。 　　“右侧股骨头已经出现了明显的变性和局部塌陷，关节间隙严重狭窄。” 　　“边缘有大量的骨赘形成。” 　　“诊断明确。” 　　“重度髋关节骨性关节炎，也就是典型的退行性病变。” 　　说白了，就是关节用久了老化磨损。 　　今川织停顿了一下，让众人有时间看清影像。 　　市川川明夫在一旁极有眼力见地换上了另一张侧位片。 　　“患者之前一直接受保守治疗。” 　　今川织继续讲解。 　　“包括口服消炎止痛药、关节腔内注射玻璃酸钠，以及定期的理疗。” 　　“但目前来看，这些保守治疗手段已经完全失效。” 　　“疼痛甚至影响到了夜间的睡眠。” 　　她转过身，面向西村教授。 　　“所以，我决定为患者实施右侧人工全髋关节置换术。” 　　这个术式，在座的医生们都不陌生。 　　就像是一扇用了几十年的木门。 　　门轴生了锈，不仅开合困难，转动的时候还会发出刺耳的摩擦声。 　　木匠的做法很简单。 　　把坏掉的木头门轴直接锯掉，换上一套全新的金属合页。 　　医生的工作也差不多。 　　把已经磨损坏死的股骨头切除。 　　然后在原来的位置，换上一个由钛合金或者陶瓷制成的人工金属球。 　　同时，把骨盆上的髋臼也用专用的锉刀磨平。 　　镶嵌进去一个半球形的金属杯。 　　这样一来，生锈的门轴就变成了一套全新的、光滑的机械关节。 　　“关于假体的选择。” 　　今川织翻了一页手里的资料。 　　“考虑到患者虽然已经六十八岁，但作为不动产公司的社长，日常活动量依然很大。” 　　“而且对术后的生活质量有着极高的要求。” 　　“所以，我计划使用非骨水泥型的生物固定假体。” 　　“能提供更长久的使用寿命。” 　　她的话音落下。 　　桐生和介坐在后排，听着她井井有条的叙述。 　　所谓的骨水泥假体，就是用一种医用的胶水，把金属关节直接粘在病人的骨头上。 　　好处是干得快，病人第二天就能下地走路。 　　坏处也很明显。 　　胶水用个十几年就会老化脱落，到时候再想翻修，就得把原来的胶水一点点凿出来，简直是个灾难。而生物固定假体则不同。 　　这种假体的表面是粗糙的多孔结构，就像是海绵一样。 　　把它打进骨髓腔里之后，不需要用胶水。 　　病人的骨细胞会顺着那些微小的孔洞长进去，最后和金属长成一体。 　　就像是树根扎进泥土里一样牢固。 　　只不过，这种长入的过程需要时间。 　　这段时间里，假体不能有任何松动，否则骨头就长不进去了。 　　“我稍微打断一下。” 　　武田裕一助教授突然开口了。 　　今川织转过身来。 　　尽管心里希望对方能立刻自杀，但这种事情心里想想就好，表面的礼数还是得有的。 　　“武田助教授，您请说。” 　　她面上带着得体的微笑，言语里客气。 　　“今川医生。” 　　武田裕一直入正题，看了一眼手里的病人资料复印件。 　　“你刚才说，打算用非骨水泥型的生物固定假体。” 　　“患者今年六十八岁，女性。” 　　“这个年纪，骨量丢失是很难避免的。” 　　“如果强行使用生物固定，术后假体无法和骨床实现紧密结合。” 　　“早期的微动一旦产生，假体松动就是迟早的事。” 　　“到时候，你打算怎么向原田社长解释？” 　　他这话说的，听起来，完全是在为了患者考虑，是一位严谨负责的好医生。 　　桐生和介撇了撇嘴。 　　还记得那位安田太太，这位助教授，是花了不少钱才给摆平的吧？ 　　今川织站在阅片灯前。 　　“针对这一点，我在术前给患者做了双能x射线骨密度测定。” 　　“T值为负1.5。” 　　“尽管在骨量减少的范畴，但还远没有达到重度骨质疏松的程度。” 　　“原田社长平时的生活习惯很好。” 　　“经常打高尔夫，肌肉力量也保持得不错。” 　　“就目前的骨床条件来看，完全可以支撑生物固定假体的初始稳定性。” 　　她拿指示棒在灰白色的骨骼边缘画了一条线。 　　显然是在术前下足了功夫。 　　武田裕一笑了笑。 　　“数据是死的，人是活的。” 　　“临床上，我们见过太多数据合格，但在手术上切开一看，骨质却已经酥脆的例子。” 　　“以防万一。” 　　“我建议，可以考虑使用表面带有羟基磷灰石涂层的新型假体。” 　　“我们研究室最近正好和厂商有相关的临床合作项目。” 　　“这种涂层能极大地促进骨细胞的早期长入。” 　　“对于六十八岁的高龄女性来说，这是更安全的双重保障。” 　　这才是他的真实目的。 　　今川织什么水平，他当然是知道的。 　　单纯刁难几句，既没有意义，也不可能把病人抢到他的组里来。 　　“武田君。” 　　还没等今川织开口，水谷光真倒是先坐不住了。 　　“羟基磷灰石涂层的假体，是新趋势。” 　　“但原田社长不仅是我们的病人，还是医院的重要资助人。” 　　“这种还没有经过长期随访验证的新材料，直接用在她身上，是不是显得我们太不稳重了？”他面上仍然带着笑容。 　　后半句话说得很重，就差没指着对方骂别把VIP病人当小白鼠了。 　　“水谷君。” 　　武田裕一是皱了皱眉。 　　“这是经过了多国临床验证的，安全性肯定没问题。” 　　“我是在为患者的术后恢复考虑。” 　　“越早实现骨长入，病人就能越早下地，减少卧床带来的并发症。” 　　这番话说得滴水不漏。 　　“今川医生选用的假体，同样能让她在术后第二天就下地站立。” 　　而水谷光真也是寸步不让。 　　“经典假体，已经有无数病人证明了它的可靠性。” 　　“没有必要为了追求那一点点理论上的提前量，去承担未知的风险。” 　　“毕竟，做手术，安全永远是第一位的。” 　　“而且，这是我们组负责的病人，就不劳你多费心了。” 　　“今川医生会处理好的。” 　　在护短这块，他向来是不遗余力的。 　　两人你一句我一句。 　　在座的医生们，纷纷低着头，假装在本子上认真地做着笔记。 　　神仙打架，就不要随便掺和了。 　　“好了。” 　　坐在正中间的西村教授，终于开口了。 　　争论声立刻停了下来。 　　水谷光真和武田裕一全都转过头，看向这位掌握着医局绝对权柄的老人。 　　西村教授看向站在一旁的今川织。 　　“患者本人的意愿是什么？” 　　“我在术前谈话里，已经把各种假体的优缺点，都详细地跟原田社长说明过了。” 　　今川织解释说道。 　　“她本人不希望在身体里放置任何处于试验阶段的材料。” 　　“这也是她作为社长，一贯的求稳作风。” 　　这句话一出，事情就盖棺定论了。 　　患者既然已经明确拒绝了新材料，那谁也没有理由再去强求。 　　“嗯。” 　　西村教授点了点头。 　　武田裕一没再坚持。 　　本来就只是试探性地伸了一下手。 　　能捞到好处自然最好，捞不到，也就退回去了。 　　“今川医生，继续吧。” 　　水谷光真说道。 　　今川织转身，重新拿起了那根金属指示棒。 　　市川明夫赶紧按下开关，换上了骨盆的多张不同层面的横断面CT胶片。 　　“关于手术入路。” 　　“我计划采用后外侧入路。” 　　指示棒的红球落在影像中股骨大转子的位置。 　　“这个入路，解剖层次清晰，对髋臼和股骨近端的暴露非常充分。” 　　“便于在术中进行假体的精准安装。” 　　“尽管需要切断部分外旋肌群，但在缝合阶段，我会对关节囊和外旋肌进行严密的重建修复。”“将术后脱位的风险降到最低。” 　　后外侧入路。 　　这是整形外科医生最熟悉、也是用得最多的髋关节手术切口。 　　简单来说，就是从臀部侧面开一刀。 　　把外面的几块肌肉切断或者拨开，直接看到里面的关节。 　　好处很明显。 　　视野好，想怎么切骨头、怎么装假体都方便。 　　而且手术速度快。 　　但坏处也不少。 　　最致命的一点，就是破坏了关节后方的软组织屏障。 　　就算最后缝上了，结实程度也大打折扣。 　　病人术后要是坐得太低，或者腿弯曲得太厉害。 　　大腿骨的那个金属球，也就是股骨头假体，很容易就会从那个缝过的薄弱处滑出来。 　　这就是术后脱位。 　　也是人工髋关节置换术后，最让人头疼的并发症。 　　为了防止出现这种情况，做完手术的病人需要遵守一堆严奇的规矩。 　　比如不能坐矮板凳。 　　比如上厕所必须用加高的马桶圈。 　　以及睡觉的时候，两腿之间还得夹着一个厚厚的枕头，防止双腿交叉。 　　“关于切断的外旋肌群，今川医生打算怎么修复？” 　　水谷光真开口问了一句。 　　作为助教授，他也必须要在这种场合，问出一些有建设性的问题。 　　“我会在大转子附着处钻几个小孔。” 　　今川织对答如流。 　　“用高强度的不可吸收缝线，将切断的梨状肌、闭孔内肌等肌腱，经骨缝合固定。” 　　“同时，将切开的关节囊也一并缝合。” 　　“形成一个坚固的软组织屏障。” 　　这是标准答案。 　　水谷光真满意地点了点头。 　　坐在折叠椅上的其他专修医和研修医们，也都纷纷低头做笔记。 　　讨论会进行到这里，就基本差不多了。 　　剩下的就简单了。 　　比如说要术前准备好3个单位（1200ml）的自体血和异体血备用。 　　比如谁来负责拉开坐骨神经，防止这根人体最粗的神经在手术中被误伤。 　　比如假体安装时，前倾角和外展角的具体度数如何把控。 　　今川织讲得很细致。 　　把每一个可能出现的风险，都提前做了预案。 　　她确实是个有真本事的专门医。 　　不然也不会在三十岁这个年纪，就能在第一外科里独当一面。