东京医途

　　手术室的更衣区。 　　桐生和介正在快速地换上新的刷手服。 　　今川织站在旁边，正在把头发重新扎紧，她的动作很快，甚至有点粗暴。 　　「不要误会了，这和今晚的事情没有任何关系。」 　　「是你自己要求在三个月内，凡是我的手术，你都要上台当一助的，我只是在履行承诺。」 　　她一边说，一边对着镜子里的倒影，将最后的一丝碎发也用力别到了耳后。 　　「仅此而已。」 　　最后，她觉得好像有点说服力不够，又强调了一遍。 　　「我可什么都没误会。」 　　桐生和介系好裤带，侧头看了她一眼。 　　今川织的手顿了一下，随即当做没听到这句话，转过身去整理自己的衣领。 　　「听好了，这次是GustiloB型开放性骨折。」 　　「我知道你在铃木信也的手术上表现很出色，克氏针技术确实惊艳。」 　　「还有安藤太太的手法复位，你也展示了极好的牵引手感。」 　　「但是，这次不一样。」 　　「这不是在无菌环境下做的精细拼图游戏，这是在烂泥塘里抢救肢体。」 　　「不能用钢板，不能用髓内钉，只能用外固定支架。」 　　「你只要负责清洗伤口，其他的，看着我做。」 　　其实她并没有指望桐生和介能完全理解其中的利害关系。 　　毕竟，对于一个刚毕业、满脑子都是漂亮X光片和解剖复位的研修医来说，看到骨折的第一反应往往就是上钢板、打螺钉。 　　医学生的通病了。 　　该说的话，还是要说，免得他在手术台上添乱。 　　听不懂没关系，会做就行。 　　「明白。」 　　桐生和介戴上口罩，遮住了大半张脸。 　　洗手之后，两人走进4号手术室。 　　麻醉医小浦良司，已经完成了插管全身麻醉。 　　监护仪上的心率有些快，110次/分，这是失血和疼痛导致的代偿反应。 　　无影灯下。 　　伤员的右小腿已经暴露在视野中。 　　惨不忍睹。 　　原本应该是平滑的小腿前面，现在是一个巨大的开放性创口，断裂的胫骨像是一截枯树枝一样刺破了皮肤，暴露在空气中。 　　周围的肌肉和皮肤像是被撕裂的破布，沾满了泥土、油污和血迹。 　　其实按理说，这种严重开放伤，是不会送到这里来的。 　　大学医院是什么地方？ 　　是象牙塔。 　　这里的上级医生，最喜欢做的是那种切口干净、解剖清晰、能在学会上拿出来展示的手术。 　　比如人工关节置换，比如脊柱矫形。 　　既体面，又有高额的器械回扣，还能发论文。 　　而像这种脏活累活，做了，感染风险极高，术后还要面临漫长的换药、皮瓣移植、骨不连的治疗。 　　治好了，是应该的。 　　治坏了，截肢了，那就是医疗事故，是给完美的履历上抹黑。 　　所以，通常情况下，救护车拉到这种病人，都会很有默契地直接送往前桥市红十字医院。 　　但今晚没得选。 　　大雪夜，同为三次救急的前桥市红十字医院里，连走廊里都躺满了人，根本腾不出手术室和人手。 　　所以，这个烫手山芋被扔到了大学医院。 　　「麻醉满意。」 　　小浦良司坐在监护仪后面，比了个OK的手势。 　　「右胫骨GustiloIB型开放性骨折，行清创+外固定支架植入术。」 　　今川织戴上无菌手套，站在主刀位置。 　　处理这种大开大合的创伤，原理上她是懂的，伊利扎洛夫技术的书也翻烂了。 　　但实操经验并不多。 　　毕竟她也是毕业后就直接进入了大学医院。 　　她在心中默默祈祷着。 　　希望这病人最好是个什么大会社的社长。 　　等他醒过来发现腿保住了，能懂事地包个几百万礼金，好歹把今晚没去成香槟赏的损失补回来一点。 　　「开始清创。」 　　祈祷之后，今川织吐出一口浊气。 　　她伸出手，接过生理盐水冲洗球。 　　桐生和介在对面配合着，用生理盐水不断冲洗，用吸引器吸走污血和残渣。 　　接着是双氧水、碘伏。 　　反复冲洗。 　　这是开放性骨折手术中最基础，也是最重要的一步。 　　如果不把所有的污染物和坏死组织清理干净，哪怕骨头接得再好，最后也会因为骨髓炎而烂掉。 　　今川织做得还算利索。 　　毕竟是专门医，基本的组织辨识能力还是有的。 　　半个小时后。 　　清创基本完成。 　　原本污秽不堪的伤口，变成了新鲜的创面。 　　虽然骨缺损和软组织缺损依然触目惊心，但至少看起来干净了。 　　「准备固定。」 　　今川织把剪刀扔进弯盘，深吸了一口清气。 　　「斯氏针，4.0毫米，手摇钻。」 　　外固定支架的核心，就是通过这种粗大的钢针，在骨折的远近两端打入，然后在体外用连接杆连接起来，形成一个坚固的框架。 　　就像是在断腿外面搭了一个脚手架。 　　器械护士福山雅将沉重的手摇钻递给她。 　　今川织握住钻柄，将斯氏针的尖端抵在胫骨近端的内侧面上。 　　滋滋滋— 　　手摇钻转动，钢针刺破骨膜，钻入皮质骨。 　　进针点选得中规中矩，就在胫骨结节下方两横指，避开了关节囊和重要的神经血管。 　　打入了第一根针之后，她没有停歇，紧接第二根。 　　两根钢针平行排列，构成了近端固定的基石。 　　桐生和介站在对面，手里拿着拉钩，保护着周围的软组织。 　　「远端。」 　　今川织打完了近端的两根针，移动到了脚踝上方。 　　这里皮肤很薄，皮下就是骨头，稍不注意就会伤到旁边的胫前动脉和腓深神经。 　　她停顿了一下，似乎在确认进针点。 　　「往内侧偏5毫米。」 　　桐生和介看出了她的犹豫，突然开口了。 　　「理由？」 　　今川织擡起了头，看向他。 　　「那个位置虽然安全，但是连接杆装上去之后，会挡住后面皮瓣移植的入路。」 　　「形成（美容）医生会急眼的。」 　　「往内侧偏一点，既能保证固定强度，又能把前外侧的空间让出来，方便二期手术。」 　　桐生和介在脑海中已经构建出了整个手术的流程图。 　　外固定支架只是为了保命和保肢。 　　接下来，这个病人还要面临多次的清创、换药，以及最关键的软组织覆盖。 　　如果现在为了图省事，把支架打得满天飞，挡住了所有的操作空间，那后续的手术就没法做了。 　　这是拥有「外固定支架应用术·高级」技能后，所具备的全局观。 　　今川织愣了一下。 　　她刚才光顾着怎么避开血管神经，怎么把骨头固定住，确实忽略了二期手术的问题。 　　这是骨科医生的通病，只管骨头，不管肉。 　　但她是个聪明人，也是个听劝的人。 　　稍微在脑子里过了一遍，就明白桐生和介说的是对的。 　　「知道了。」 　　她没有废话，也没有觉得被冒犯，直接调整了进针点。 　　手摇钻再次转动。 　　滋滋滋— 　　两根远端的钢针也顺利打入。 　　桐生和介看着今川织的操作。 　　很稳。 　　和上次给泷川拓平当一助完全是两种体验。 　　那次，他甚至可以说是在带教，是在兜底，是在看着一个笨拙的学徒如何挣扎，然后伸出手拉一把。 　　但这次不同。 　　今川织的解剖知识扎实，手也稳。 　　所以，不需要自己教她怎么打针，也不需要提醒她哪里有神经。 　　她就像是一位顶级的拉力赛车手。 　　桐生和介只需要坐在副驾驶上，看着路书，报出一个坐标，或者提醒一句前方急弯。 　　剩下的，她自己就能处理得完美无缺。 　　这种感觉，很舒服。 　　「连杆。」 　　今川织打完了所有的斯氏针，伸出了手。 　　器械护士递上碳纤维的连接杆和万向夹块。 　　到组装框架的时候了。 　　对于GustiloB型这种严重的开放性骨折，外固定支架的构型至关重要。 　　既要保证骨折端的绝对稳定，又要留出空间方便换药和观察皮瓣血运。 　　今川织拿起连杆，比划了一下。 　　她准备搭建一个标准的双边单平面框架。 　　这是最经典的构型，也就是教科书上的标准答案，稳固性好，操作也相对简单。 　　「牵引。」 　　今川织握住远端的连杆，示意桐生和介帮忙。 　　骨折断端现在还是错位的，需要通过牵引，利用软组织的张力，把骨头拉回原位。 　　桐生和介双手握住病人的足部。 　　「一，二，拉。」 　　两人同时发力，肌肉被拉伸，骨折端在皮下慢慢移动。 　　「停，维持住。」 　　今川织迅速拧紧了万向节上的螺母。 　　骨折端被初步固定住了。 　　接着是第二根连杆，用来增加立体稳定性。 　　咔哒、咔哒。 　　碳纤维连杆在她的手中，穿过一个个万向夹块，将原本孤立的钢针连接成一个整体。 　　「准备第三根，做三角支撑。」 　　今川织从器械护士福山雅的手里接过连杆。 　　她预估了一下位置，准备将其安装在胫骨的前内侧。 　　为了追求稳定性，她将连杆的位置压得很低，几乎是贴着皮肤表面。 　　这就是骨科医生的本能。 　　力臂越短，力矩越小，固定越牢靠。 　　书上是这么写的，实验室里的力学测试也是这么证明的。 　　「等等，太近了。」 　　正当她要下手的时候，桐生和介的嗓音却响了起来。 　　今川织的手停住了。 　　她擡起头，护目镜后的双眼带着一丝被打断的不悦，盯着他。 　　桐生和介只是用下巴指了指连杆与皮肤之间的缝隙。 　　「GustiloⅢB型骨折，软组织损伤极其严重。」 　　「现在的腿虽然看起来肿胀还不明显，那是还没有反应过来。」 　　「等下了手术台，血管通透性增加，组织液渗出，不出六个小时，这条腿就会肿得像大象腿一样。」 　　「如果连杆离皮肤太近，肿胀的皮肤就会顶在连杆上。」 　　「到时候，原本就脆弱的皮瓣会因为压迫而缺血坏死，甚至形成新的溃疡。」 　　「为了追求些微的力学稳定性，牺牲掉宝贵的软组织，不划算。」 　　「留出三指宽的距离。」 　　他这一番话说得有理有据，令人信服。 　　但是，站在他身侧帮忙拉钩的的二助眨了眨眼。 　　夏目佳子是临时从内科那边抽调过来帮忙的护士，由于人手紧缺，就洗手上台了。 　　她隔着护目镜，有些茫然地看了一眼正在说话的桐生和介。 　　好年轻。 　　听这说话的口气，应该是第一外科的资深上级医生吧？ 　　甚至有可能是年轻的讲师？ 　　毕竟敢在这种高压环境下，直接叫停主刀医生的操作并提出修正方案，没有足够的资历和底气是做不到的。 　　夏目佳子又看了一眼今川织。 　　然后就发现了不对劲。 　　主刀医生身上穿的是深绿色的洗手衣，是只有专门医以上级别的医生才有资格穿的颜色。 　　而刚刚说话的桐生和介，穿着浅蓝色的洗手衣，这不是研修医穿的吗？ 　　她的手抖了一下，拉钩差点滑脱。 　　什么情况？ 　　一个研修医在指导一个专门医怎么做手术？ 　　而且主刀医生————竟然没有反驳？ 　　是自己记错了衣服颜色的含义，还是说————今天洗衣房搞错了，把衣服发混了？ 　　对，一定是洗衣房搞错了。 　　毕竟今天是全员参集的大乱斗，后勤那边忙中出错也是有的。 　　如此想着，夏目佳子赶紧重新拉紧了拉钩。 　　今川织也盯着桐生和介看了两秒。 　　如果是别的研修医在这个时候敢教她做事，她早就让对方滚出去了。 　　但他不一样。 　　于是，她在心里快速推演了一遍。 　　确实，从解剖学和病理生理学的角度来看，他说的是对的。 　　GustiloIB型骨折最怕的不是骨头接不上，而是软组织覆盖不够，一旦发生骨筋膜室综合征或者皮瓣坏死，那就是截肢的下场。 　　「扳手给我。」 　　今川织咬了咬牙，对着器械护士伸出了手。 　　存在问题，那就得改。 　　否则等六个小时后小腿肿起来，皮肤顶在连杆上坏死，教授肯定会把她喷得狗血淋头。 　　桐生和介站手里拿着两把拉钩。 　　听劝，是成为一名优秀外科医生的前提。 　　有些傲慢的教授，明知道自己错了，为了所谓的威严也会硬着头皮做下去，最后让病人买单。 　　今川织虽然贪财，性格也恶劣，但在手术台上，她仍保持着对生命的敬畏。 　　「斯氏针，三根，准备打第二平面。」 　　她接过扳手，快速松开了螺母，将碳纤维连杆向上提了提，留出了三指宽的安全距离。 　　滋然而，这时，手术室的气密门却突然滑开了。 　　一阵急促的脚步声闯了进来，甚至没等自动门完全打开。 　　「今川前辈！今川医生！」 　　进来的人只穿着一身洗手衣，没戴口罩，也没戴帽子，显然是从其他手术间或者更衣室直接冲过来的。 　　「急救中心又送来一个！」 　　「情况危急！」 　　「骨盆粉碎，大出血，血压只有40了！」 　　「水谷教授让你马上过去，必须马上开腹探查加骨盆固定。」 　　泷川拓平扶着门框，大口喘着气，胸膛剧烈起伏。 　　「你在发什么疯？出去！」 　　今川织头也不回，沉声呵斥道。 　　手术室是无菌区，虽然门口有缓冲区，但像泷川拓平这样大呼小叫地闯进来，本身就是一种极其不专业的表现。 　　尤其是现在正处于这台手术的关键时刻。 　　这时候让她走？ 　　那不是在开玩笑么。 　　「不行啊————」 　　泷川拓平不敢踏入无菌区，只能站在门口缓冲区焦急地跺脚。 　　「伤员是田村社长！」 　　「田村精密机械的社长啊！」 　　「那边只有两个刚毕业的研修医在按压，根本止不住血！」 　　「你要是不过去，人要是死在急救室，我们第一外科明年的捐款就要少掉一大截了！ 　　」